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無(wú)錫市人民醫(yī)院醫(yī)藥代表入院拜訪預(yù)約登記表

請(qǐng)掃碼填寫，預(yù)約信息將提交至醫(yī)院管理部門審核，未經(jīng)預(yù)約者禁止在我院進(jìn)行相關(guān)活動(dòng)。

1. 姓名

2. 所屬公司

3. 職位

4. 聯(lián)系電話

5. 醫(yī)藥代表備案/執(zhí)業(yè)證號(hào)

6. 身份證號(hào)

7. 計(jì)劃拜訪日期

8. 拜訪科室

A、藥學(xué)部B、醫(yī)工處（僅每周四上午接待）C、行風(fēng)辦

9. 預(yù)計(jì)拜訪時(shí)長(zhǎng)

30分鐘以內(nèi)30-60分鐘1-2小時(shí)2小時(shí)以上

10. 拜訪目的

新產(chǎn)品介紹學(xué)術(shù)信息更新/文獻(xiàn)分享臨床問(wèn)題解答/反饋收集合作項(xiàng)目溝通其他

11. 拜訪地點(diǎn)（嚴(yán)禁在門急診、住院部、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科等診療工作區(qū)域開展業(yè)務(wù)）

12. *是否涉及樣品/資料遞送？

是否

13. 合規(guī)聲明

我已閱讀并承諾遵守醫(yī)院關(guān)于醫(yī)藥代表拜訪的所有管理規(guī)定，包括但不限于預(yù)約登記、指定區(qū)域接待、禁止進(jìn)入診療區(qū)域、禁止干擾正常醫(yī)療秩序、遵守廉潔從業(yè)規(guī)定等。我保證所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

14. *本次拜訪相關(guān)的學(xué)術(shù)資料摘要/PPT

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