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老年人慢性病健康管理調(diào)查問卷
您好！
為了更好地了解本社區(qū)老年居民慢性病健康管理的情況，為改善老年人健康服務(wù)提供參考，我們特邀請您填寫一個慢性病健康管理調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身實際情況如實填寫，感謝您的支持與配合！
1.您的性別?
A.男
B.女
2.您的年齡?
A.60-69
B.70-79
C.≥80
3.您的文化程度是
A.未上過學
B.小學
C.初中
D.高中
E.大專及以上
4.您是否患有以下慢性病?（可多選）
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 冠心病
D. 腦卒中
E. 慢性支氣管炎 / 肺氣腫
F. 關(guān)節(jié)炎
G. 其他（請注明）:
H. 未患有上述慢性病
5.您對您所患的慢性病情況了解嗎?
A.完全了解
B.了解
C.不了解
D.完全不了解
6.您患慢性病的時長:
A. 1 年以內(nèi)
B. 1-5 年
C.5-10 年
D. 10 年以上
7.您平時是否有意識的對自己的疾病進行管理?
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
D.不知道
8.您最近一次慢性病病情發(fā)作的時間:
A. 1個月內(nèi)
B. 1-3個月內(nèi)
C. 3-個月內(nèi)
D. 6個月-1年內(nèi)
E. 1年以上未發(fā)作
9.您是否定期測量血壓 / 血糖（針對患有高血壓 / 糖尿病者）?
A.每天測量
B. 每周測量 2-3 次
C. 每月測量 1-2 次
D. 很少測量
E. 從不測量（未患病者請選此項）
10.您是否遵醫(yī)囑按時服藥?
A.完全遵醫(yī)囑
B. 大部分時間遵醫(yī)囑，偶爾忘記
C. 經(jīng)常不按時服藥
D. 很少服藥
E. 從不服藥（未患病者請選此項）
11.如果沒有按時吃藥，最主要的原因是什么?
A.忘記吃了
B.沒必要按時
C.藥物有副作用
D.拿藥不方便
E.其他
12.您的飲食習慣是否注意低鹽、低脂、低糖?
A. 非常注意
B. 比較注意
C. 一般
D. 不太注意
E. 完全不注意
13.您是否有規(guī)律的運動習慣?
A. 每天運動，每次30分鐘以上
B. 每周運動3-5次，每次30分鐘以上
C. 每周運動1-2次，每次30分鐘以上
D. 很少運動
E. 從不運動
14.您是否定期進行體檢?
A. 每年1次
B. 每2年1次
C. 每3年1次
D. 很少體檢
E. 從不體檢
15.您通常選擇在哪里就醫(yī)?
A. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
B. 縣級醫(yī)院
C. 市級醫(yī)院
D. 省級醫(yī)院
E. 其他（請注明）:
16.您是否了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的慢性病管理服務(wù)?
A.非常了解
B. 比較了解
C. 一般
D. 不太了解
E. 非常不了解（未利用過該服務(wù)者請選此項）
17.您所在社區(qū)組織過關(guān)于健康管理的活動嗎?
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
D.不知道
18.您在就醫(yī)過程中是否遇到過困難?（可多選）
A. 掛號難
B. 就醫(yī)距離遠
C. 醫(yī)療費用高
D. 醫(yī)生態(tài)度不好
E. 藥品不全
F. 其他（請注明）:
G. 未遇到困難
19.您是否了解自己所患慢性病的相關(guān)知識（如病因、癥狀、并發(fā)癥、預防措施等）?
A. 非常了解
B. 比較了解
C.一般
D. 不太了解
E. 完全不了解（未患病者請選此項）
20.您獲取慢性病健康知識的主要渠道是什么?（可多選）
A.醫(yī)生/護士
B.電視/廣播
C.報紙/雜志
D. 網(wǎng)絡(luò)
E.家人/朋友
F.社區(qū)健康講座
G.其他（請注明）:
21.您平時和社區(qū)的慢性病友有交流嗎?
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
22.您最希望獲得哪些方面的慢性病健康管理服務(wù)?（可多選）
A.定期健康體檢
B.慢性病知識講座
C.個性化飲食指導
D.個性化運動指導
E.家庭醫(yī)生上門服務(wù)
F.免費或優(yōu)惠藥品供應(yīng)
G. 其他（請注明）:
23.您認為影響您進行慢性病健康管理的主要因素是什么?（可多選）
A.缺乏相關(guān)知識
B.經(jīng)濟條件有限
C.沒有時間
D.缺乏家人支持
E.醫(yī)療服務(wù)不方便
F.其他（請注明）:
24.如果社區(qū)開展慢性病健康管理活動，您是否愿意參加?
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
E.非常不愿意
再次感謝您的參與！祝您身體健康，生活愉快！
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