高通量測(cè)序技術(shù)在下生殖道感染的前瞻性隊(duì)列臨床研究與轉(zhuǎn)化[詳細(xì)]

1. 樣本編號(hào)

2. 姓名：____________

年齡：___歲
電話(huà)：____________

3. 身份證號(hào)

4. BMI

5. 受教育程度

小學(xué)及以下初中高中/中專(zhuān)大專(zhuān)本科碩士研究生博士研究生

6. 居住地

城市縣城鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村

7. 研究類(lèi)型

回顧性研究前瞻性研究

8. 樣本類(lèi)型

陰道分泌物（拭子）宮頸分泌物（拭子）尿液其他樣本（下方填入）

9. 采集院區(qū)-科室

河醫(yī)院區(qū)婦科東院區(qū)婦科其他院區(qū)科室下方填入

10. 婚姻狀況

未婚已婚離異

11. 性生活頻率

無(wú)≤1 次/月2-3 次/月1-2 次/周≥3 次/周

12. 性生活是否使用安全套

是否

13. 孕產(chǎn)史

未孕未產(chǎn)已孕未產(chǎn)（孕___周）下方填入已產(chǎn)（___次）下方填入流產(chǎn)史（___次）下方填入其它（下方填入）

14. 分娩方式

順產(chǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗/胎吸助產(chǎn)暫無(wú)分娩經(jīng)歷

15. 月經(jīng)狀態(tài)

月經(jīng)期非月經(jīng)期絕經(jīng)期

16. 主要就診原因（有無(wú)以下不適癥狀）（可多選）

常規(guī)體檢/篩查孕期篩查異常分泌物外陰瘙癢異味下腹疼痛性交痛排尿不適陰道出血其他原因（下方填入）

17. 臨床診斷

正常陰道微生態(tài)細(xì)菌性陰道炎宮頸炎盆腔炎性傳播感染滴蟲(chóng)性陰道炎混合性陰道炎HPV感染其他診斷結(jié)果（下方填入）

18. B超檢查

未檢查未查詢(xún)到結(jié)果正常附件包塊子宮內(nèi)膜異常盆腔積液（___mL）下方填入其他結(jié)果下方填入

19. 外陰情況

正常充血水腫皸裂其他（下方填入）

20. 宮頸外觀

光滑充血糜爛樣改變接觸性出血息肉納氏囊腫其他（下方填入）

21. 既往感染史

無(wú)反復(fù)陰道炎（＞3次/每年）既往盆腔炎史既往性傳播病史其它（下方填入）

22. 病歷號(hào)

23. 送檢單位

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院其它單位下方填入

24. 送檢醫(yī)師：___________
送檢醫(yī)師電話(huà)：____________

25. 采樣日期

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