心理咨詢預(yù)約登記

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1. 姓名：_________    年齡：___歲 
宗教：______教育程度：______
職業(yè)：______電話：____________
子女人數(shù)及年齡：______
婚姻狀況：_________
2. 是否接受過(guò)輔導(dǎo)、咨詢、心理治療
3. 這次要求咨詢、輔導(dǎo)的原因？
4. 你想要選擇的咨詢方式為？
5. 你期待通過(guò)咨詢、輔導(dǎo)后達(dá)到怎樣的結(jié)果？
6. 你的興趣及關(guān)心什么？
7. 你的既往身心健康史？
8. 你生活中的重大事件有？
9. 家庭主要成員情況？
10. 你的家庭氛圍怎樣？溝通交流情況及方式？
11. 你的家庭經(jīng)濟(jì)情況及居住環(huán)境？
12. 其他需要說(shuō)明的情況？
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