臨沂市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)65歲及以上老年人慢性病及健康管理現(xiàn)狀分析調(diào)查問卷

敬愛的爺爺、奶奶：

您好！首先非常感謝您愿意抽出寶貴的時間參與本次調(diào)查！為了了解您的健康狀況，以便今后為您提供具有針對性的幫助和意見，我們真摯的邀請您參與本次的匿名調(diào)查。您所提供的信息資料將完全保密，僅作為我們對本次研究的依據(jù)，不會給您帶來任何的不便。答案沒有對錯之分，僅作為數(shù)據(jù)分析，懇請您真實回答下列內(nèi)容。感謝您對本次調(diào)查的配合，祝您身體健康，生活愉快！

第一部分:一般資料調(diào)查表
請您依據(jù)個人真實情況在橫線處填寫相應(yīng)內(nèi)容或在選項前畫“√”。

1、您的年齡:（）周歲。

2、性別:

男女

3、民族:

漢族朝族其他

4、居住地:

城鎮(zhèn)農(nóng)村

5、受教育程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

6、婚姻狀況:

未婚已婚離婚喪偶

7、居住方式:

獨居與配偶/伴侶居住與子女居住其他

8、家庭關(guān)系:

和睦一般緊張

9、人均月收入（元）:

<20002000~4000>4000

10、您的醫(yī)保類型:

無城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險新城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險全自費

11、子女照顧情況:

經(jīng)常偶爾從不

12、您目前被醫(yī)生明確診斷患有以下哪些慢性病?（可多選）

高血壓糖尿病冠心病腦卒中（中風(fēng)）慢性支氣管炎/肺氣腫關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松高脂血癥無

13. 其他（請注明）________

第二部分:慢性病相關(guān)知識（知識）
請判斷以下說法是否正確，或在您認(rèn)為正確的選項上打“√”

1、關(guān)于慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┑奶攸c，以下哪種說法最準(zhǔn)確?

A.一旦患上，通?？梢钥焖僦斡?/label>B.一旦患上，通常需要長期管理，很難徹底根治C.一旦患上，無需特殊管理，對身體沒有長期影響

2、醫(yī)生提醒王先生，他的以下哪些生活習(xí)慣可能會增加患慢性病的風(fēng)險?（可多選）

A.炒菜時喜歡多放鹽和醬油B.有長期吸煙的習(xí)慣，且每周有幾天會喝超過2兩白酒C.身高170cm，體重85公斤D.出門主要開車，很少進(jìn)行體育鍛煉

3、如果高血壓長期控制不好，最可能對以下哪些器官造成嚴(yán)重?fù)p害?（可多選）

A.大腦（如引發(fā)腦卒中/中風(fēng)）B.心臟（如引發(fā)冠心病/心肌梗死）C.腎臟（如導(dǎo)致腎功能損害）D.以上都是

4、為預(yù)防和控制慢性病，在飲食上我們通常建議:

A.口味越重越好B.清淡少鹽，限制鈉的攝入C.無需特別注意飲食

5、張爺爺，75歲，有高血壓史，他想開始每天快走鍛煉。對此，最合適的建議是:

A.直接開始，運動量越大越好B.最好先咨詢醫(yī)生，評估身體狀況并獲得建議C.完全不需要運動

6、李阿姨服用降壓藥后感覺頭不暈了，身體輕松，她認(rèn)為自己“病好了”。此時正確的做法是:

A.立即自行停藥或減少藥量B.繼續(xù)遵照醫(yī)囑服藥，不擅自更改C.感覺好了就不用再吃藥了

7、根據(jù)目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，您認(rèn)為對于老年人，血壓值在以下哪個范圍內(nèi)屬于控制尚可?

A.收縮壓 ≥ 150 mmHg 和/或舒張壓 ≥ 100 mmHgB.收縮壓 < 140 mmHg 和舒張壓 < 90 mmHgC.收縮壓 < 120 mmHg 和舒張壓 < 80 mmHg

8、王大爺，65歲，患2型糖尿病5年，無嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)通常的醫(yī)學(xué)建議，他空腹血糖的理想控制目標(biāo)一般是?

A.和正常人一樣，小于 6.1 mmol/LB.4.4 到 7.0 mmol/L 之間C.只要感覺身體舒服就行，沒有固定范圍D.不超過 10.0 mmol/L 就可以

9、當(dāng)發(fā)生“低血糖”時，患者可能會出現(xiàn)以下哪些癥狀?（可多選）

A.心慌、手抖B.出冷汗、饑餓感C.頭暈、視物模糊D.以上都是

10、當(dāng)發(fā)生“低血糖”時，患者可能會出現(xiàn)以下哪些癥狀?（可多選）

A.心慌、手抖B.出冷汗、饑餓感C.頭暈、視物模糊D.以上都是

第三部分:對健康和慢病管理的看法（態(tài)度）
請選擇您對以下說法的同意程度

11、我認(rèn)為，定期監(jiān)測血壓/血糖對管理慢性病非常重要。

非常同意同意一般不同意非常不同意

12、我認(rèn)為，養(yǎng)成健康的生活方式（如合理飲食、適量運動）對預(yù)防和控制慢性病是有效的。

非常同意同意一般不同意非常不同意

13、我認(rèn)為，按醫(yī)生要求定期復(fù)查和隨訪是必要的。

非常同意同意一般不同意非常不同意

14、我相信，保持樂觀積極的心態(tài)對促進(jìn)健康和疾病康復(fù)有好處。

非常同意同意一般不同意非常不同意

15、我認(rèn)為，自己有能力管理好我的慢性病。

非常有信心有信心一般不太有信心完全沒信心

16、我認(rèn)為，接種流感/肺炎疫苗對老年人預(yù)防并發(fā)癥很重要。

非常同意同意一般不同意非常不同意

17、我認(rèn)為，即使年齡大了，也有必要學(xué)習(xí)新的健康知識。

非常同意同意一般不同意非常不同意

18、當(dāng)我感到孤獨或煩惱時，我知道如何尋求幫助或排解。

非常同意同意一般不同意非常不同意

19、我認(rèn)為，參與社區(qū)活動（如健康講座、文娛活動）對身心健康有益。

非常同意同意一般不同意非常不同意

20、我認(rèn)為，家庭和社會的支持對我保持健康很重要。

非常同意同意一般不同意非常不同意

第四部分:健康相關(guān)行為（行為）
請根據(jù)您過去一年的實際情況選擇

21、在過去的三個月里，您控制飲食中鹽攝入的具體做法是?（例如:做菜少放鹽、少吃咸菜、醬油等）

A.我一直有意識地這樣做B.我經(jīng)常這樣做，但偶爾會忘記或做不到C.我有時這樣做，有時不這樣做D.我很少這樣做E.我從不這樣做，也不關(guān)心這個問題

22、請問您目前體育鍛煉的習(xí)慣最符合以下哪種情況?

A.我堅持每周至少5天、每天進(jìn)行30分鐘以上的中等強(qiáng)度運動（如快走、慢跑、太極）B.我每周有運動，但未達(dá)到上述（A選項）的頻率和時間C.我很少運動，或運動很不規(guī)律D.我目前幾乎不進(jìn)行體育鍛煉E.我目前有運動計劃，并正準(zhǔn)備開始實行

23、關(guān)于慢性病藥物治療，您過去三個月的服藥情況最符合以下哪一項?（若未患病需服藥，請?zhí)^此題）

A.我完全能按照醫(yī)囑按時、按量服藥，幾乎從不遺漏B.我大部分時間能按醫(yī)囑服藥，但每月約有1-3次遺漏C.我經(jīng)常遺漏，大約每周會有1-2次忘記服藥D.我服藥的規(guī)律性很差，經(jīng)常忘記或自行斷藥

24、如果存在未能規(guī)律服藥的情況，其主要原因是?（可多選，若23題選擇A或無需服藥者可跳過）

A.感覺癥狀好轉(zhuǎn)，認(rèn)為可以停藥B.擔(dān)心藥物的長期副作用C.藥費過高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重D.單純忘記服用E.認(rèn)為藥物治療效果不佳或沒必要F.服藥方案太復(fù)雜G.其他

25、對于需要監(jiān)測血壓/血糖的慢性病，您過去一個月的自我監(jiān)測頻率是?（若無此病或不需監(jiān)測，請?zhí)^）

A.每天至少一次B.每周數(shù)次（但非每天）C.每月數(shù)次D.很少監(jiān)測（近一月內(nèi)僅1-2次）E.從不自行監(jiān)測

26、您在過去一年內(nèi)是否進(jìn)行過健康體檢?

A.是，有規(guī)律的年度體檢B.是，但不規(guī)律（一年以上才一次或因不適才去）C.否，沒有進(jìn)行過

27、在過去一年里，您因急性疾病（如感冒、腹瀉）或慢性病急性加重而去門診就診或住院的次數(shù)大約是?

A.0次B.1-2次C.3-5次D.5次以上

28、您過去一周攝入新鮮蔬菜（每天約一斤）和水果（每天約半斤）的情況是?

A.幾乎每天都能達(dá)到推薦量B.有半數(shù)以上的天數(shù)能達(dá)到C.很少能達(dá)到推薦量D.幾乎不吃蔬菜或水果

29、您目前的吸煙狀況是?

A.從不吸煙B.已戒煙（持續(xù)一年以上不吸煙）C.已戒煙（但不足一年）D.現(xiàn)在仍吸煙

30、您在去年秋冬季節(jié)（通常為9月至次年3月）是否接種過流感疫苗?

A.是，明確接種過B.否，沒有接種C.記不清了

31、當(dāng)您遇到健康問題或感到不適時，您通常會?

A.主動并立即向家人、朋友或醫(yī)生尋求建議和幫助B.通常會自己先觀察和處理，必要時才會尋求幫助C.幾乎總是自己處理，很少告訴別人D.通常不采取任何措施，選擇忍耐

第五部分:整體健康與生活質(zhì)量現(xiàn)狀

32、您如何評價您目前的整體健康狀況?

很好好一般差很差

33、過去一個月里，您是否常感到身體疼痛或不適?

從不很少有時經(jīng)常總是

34、過去一個月里，您是否常感到情緒低落、煩惱或焦慮?

從不很少有時經(jīng)常總是

35、您的日常生活（如吃飯、穿衣、上廁所、室內(nèi)活動）需要他人幫助嗎?

完全不需要有些需要完全需要

問卷到此結(jié)束，再次感謝您的寶貴時間！

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