廣西邊境地區(qū)留守兒童心理健康現(xiàn)狀調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：你好呀！為了更懂你的心情、了解你的生活，我們準(zhǔn)備了這份小問卷～這里沒有對錯之分，你的真實想法就是最珍貴的答案！問卷不會寫下你的名字，所有信息只用來做研究，會好好保護(hù)你的小秘密，放心大膽填寫吧！謝謝你的幫忙呀！

一、基本情況小調(diào)查

1. 你的性別

男女

2. 你的年齡

6-8歲9-10歲11-13歲14-16歲

3. 你的民族

壯族漢族水族其他

4. 請注明你的民族

5. 家里平時主要說什么話

只說漢語只說壯語又說漢語又說壯語其他

6. 請注明家里平時主要說的話

7. 爸爸媽媽是否外出工作

爸爸媽媽都出去工作了爸爸出去工作，媽媽在家媽媽出去工作，爸爸在家爸爸媽媽都在家

8. 爸爸媽媽外出工作多久了

不到1年1-3年4-6年7年以上

9. 爸爸媽媽平均每年回家?guī)状?/legend>

3次及以上1-2次不到1次從來沒回家

10. 你平時和誰一起生活

爺爺奶奶外公外婆親戚自己一個人其他

11. 請注明你平時和誰一起生活

12. 你的監(jiān)護(hù)人主要說什么話

只說漢語只說壯語又說漢語又說壯語其他

13. 請注明你的監(jiān)護(hù)人主要說的話

14. 你所在的學(xué)校是

鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心學(xué)校村里的學(xué)校民族學(xué)校其他

15. 請注明你所在的學(xué)校

16. 學(xué)校有心理健康課嗎

每周至少1節(jié)每月至少1節(jié)一學(xué)期1-2次從來沒有

17. 學(xué)校有專門的心理老師嗎

有專職心理老師有其他老師兼任心理老師沒有

18. 學(xué)校有民族文化相關(guān)課程嗎（比如壯族歌圩等）

每周至少1節(jié)每月至少1節(jié)一學(xué)期1-2次相關(guān)活動從來沒有

19. 你參加過留守兒童關(guān)愛活動嗎（比如心理輔導(dǎo)、興趣班等）

每月1-2次及以上一學(xué)期1-2次從來沒有

20. 家里有沒有享受過留守兒童相關(guān)補貼（比如助學(xué)金、生活補助等）

有沒有不清楚

二、監(jiān)護(hù)人相關(guān)情況小調(diào)查

21. 你的監(jiān)護(hù)人大致年齡

不到60歲60-70歲超過70歲

22. 監(jiān)護(hù)人的文化程度

小學(xué)及以下初中高中及以上

23. 監(jiān)護(hù)人的身體狀況

很好，日?；顒記]問題一般，偶爾不舒服但不影響照顧我不太好，長期生病或行動不方便，影響照顧我

24. 監(jiān)護(hù)人的語言能力

只說漢語只說壯語又說漢語又說壯語其他

25. 請注明監(jiān)護(hù)人的語言能力

26. 監(jiān)護(hù)人能輔導(dǎo)你寫作業(yè)嗎

完全能，大部分學(xué)科都能輔導(dǎo)基本能，簡單的題目可以輔導(dǎo)不太能，偶爾能幫忙完全不能，沒辦法輔導(dǎo)

27. 監(jiān)護(hù)人能發(fā)現(xiàn)你不開心嗎

經(jīng)常能及時發(fā)現(xiàn)，還會關(guān)心我偶爾能發(fā)現(xiàn)，會簡單問一下很少發(fā)現(xiàn)，需要我主動說完全不能，從來沒關(guān)注過

28. 監(jiān)護(hù)人多久輔導(dǎo)你一次作業(yè)

每天都輔導(dǎo)每周2-3次每月1-2次很少輔導(dǎo)從不輔導(dǎo)

29. 監(jiān)護(hù)人會關(guān)心你的心情嗎

經(jīng)常主動問我的煩惱我說了之后會認(rèn)真聽偶爾問，但不會深入了解從不關(guān)注我的心情

30. 監(jiān)護(hù)人平時怎么教育你

多鼓勵、多表揚鼓勵和批評都有經(jīng)常批評、指責(zé)不管我，基本不教育

31. 監(jiān)護(hù)人會教你本民族的語言、習(xí)俗或手藝嗎

經(jīng)常教，主動告訴我我問的時候會講很少教，基本不提從不教，也不重視

三、心理健康現(xiàn)狀小調(diào)查

（一）情緒與情感狀態(tài)

32. 你是否經(jīng)常感到不開心、情緒低落

幾乎每天都這樣經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

33. 你是否經(jīng)常擔(dān)心事情，沒法放松

幾乎每天都這樣經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

34. 你是否經(jīng)常覺得孤獨，沒人理解自己

幾乎每天都這樣經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

35. 想念爸爸媽媽時，你的心情是

非常難過，忍不住哭有點難過，提不起精神沒什么特別感覺聯(lián)系他們后心情會好一些

36. 參加壯族歌圩等民族文化活動后，你心情會

非常開心比較開心和之前一樣更無聊了

（二）行為表現(xiàn)

37. 你有沒有逃過課

3次及以上1-2次從來沒有

38. 你經(jīng)常和同學(xué)吵架或打架嗎

3次及以上1-2次從來沒有

39. 遇到不開心的事，你會

自己悶在心里不說找好朋友或同學(xué)說找老師或監(jiān)護(hù)人說聽音樂、畫畫等緩解情緒

40. 你會拒絕參加學(xué)?；虬嗉壍募w活動嗎

幾乎每次都拒絕經(jīng)常拒絕偶爾拒絕很少拒絕從不拒絕

（三）社交能力

41. 你容易和同學(xué)交朋友嗎

很容易，有很多好朋友比較容易，有幾個好朋友不太容易，朋友很少很難，幾乎沒朋友

42. 會因為語言差異（比如你說壯語，同學(xué)說漢語）不敢和同學(xué)交流嗎

經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

43. 課堂上你愿意主動舉手回答問題嗎

經(jīng)常主動舉手偶爾主動舉手很少舉手，除非老師點名從不主動舉手

44. 同學(xué)遇到困難時，你會主動幫忙嗎

經(jīng)常主動幫忙偶爾主動幫忙很少幫忙從不幫忙

（四）學(xué)業(yè)心理

45. 你對學(xué)習(xí)感興趣嗎

非常感興趣，喜歡學(xué)新知識比較感興趣，能按時完成任務(wù)不太感興趣，只是應(yīng)付完全沒興趣，不想學(xué)

46. 你會擔(dān)心考試成績不好嗎

幾乎每次考前都擔(dān)心重要考試前擔(dān)心偶爾擔(dān)心從不擔(dān)心

47. 遇到不會的題目，你會

自己鉆研直到弄懂找同學(xué)幫忙找老師幫忙不管它，放著不做

48. 你覺得學(xué)習(xí)壓力大嗎

壓力很大，經(jīng)常焦慮有壓力但能承受壓力很小沒有壓力

四、影響因素小調(diào)查

（一）家庭與生活環(huán)境因素

49. 你每周和爸爸媽媽電話、視頻的次數(shù)

3次及以上1-2次不到1次幾乎不溝通

50. 和爸爸媽媽溝通時，主要聊什么

學(xué)習(xí)情況生活趣事或煩惱父母工作情況沒話題，簡單問候

51. 你覺得生活的村子/鄉(xiāng)鎮(zhèn)有安全感嗎

非常有安全感比較有安全感一般不太有安全感非常沒有安全感

52. 你了解村子/鄉(xiāng)鎮(zhèn)或政府給留守兒童的幫助嗎（比如心理咨詢、活動場地）

很了解，享受過幫助了解一些，沒享受過不太了解完全不了解

53. 你希望得到更多村子/鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社會的幫助嗎（比如心理輔導(dǎo)、興趣培養(yǎng)）

非常希望比較希望無所謂不希望

（二）學(xué)校因素

54. 你和老師的關(guān)系怎么樣

非常好，愿意跟老師說心事比較好，能正常交流一般，沒特別交流不好，害怕和老師說話

55. 遇到困難時，你會主動找老師幫忙嗎

經(jīng)常主動找偶爾主動找很少找，除非老師發(fā)現(xiàn)從不找

56. 你覺得學(xué)校的學(xué)習(xí)環(huán)境對學(xué)習(xí)有幫助嗎

幫助很大有一定幫助幫助不大沒有幫助

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