廣西邊境地區(qū)留守兒童心理健康現(xiàn)狀調(diào)查問卷

親愛的同學：你好呀！為了更懂你的心情、了解你的生活，我們準備了這份小問卷～這里沒有對錯之分，你的真實想法就是最珍貴的答案！問卷不會寫下你的名字，所有信息只用來做研究，會好好保護你的小秘密，放心大膽填寫吧！謝謝你的幫忙呀！

1. 你的性別

男女

2. 你的年齡

6-8歲9-10歲11-13歲14-16歲

3. 你的民族

壯族漢族水族其他

4. 其他民族請注明

5. 家里平時主要說什么話

只說漢語只說壯語又說漢語又說壯語其他

6. 其他語言請注明

7. 爸爸媽媽是否外出工作

爸爸媽媽都出去工作了爸爸出去工作，媽媽在家媽媽出去工作，爸爸在家爸爸媽媽都在家

8. 爸爸媽媽外出工作多久了

不到1年1-3年4-6年7年以上

9. 爸爸媽媽平均每年回家?guī)状?/legend>

3次及以上1-2次不到1次從來沒回家

10. 你平時和誰一起生活

爺爺奶奶外公外婆親戚自己一個人其他

11. 其他共同生活人請注明

12. 你的監(jiān)護人主要說什么話

只說漢語只說壯語又說漢語又說壯語其他

13. 監(jiān)護人其他語言請注明

14. 你所在的學校是

鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心學校村里的學校民族學校其他

15. 其他學校類型請注明

16. 學校有心理健康課嗎

每周至少1節(jié)每月至少1節(jié)一學期1-2次從來沒有

17. 學校有專門的心理老師嗎

有專職心理老師有其他老師兼任心理老師沒有

18. 學校有民族文化相關課程嗎（比如壯族歌圩等）

每周至少1節(jié)每月至少1節(jié)一學期1-2次相關活動從來沒有

19. 你參加過留守兒童關愛活動嗎（比如心理輔導、興趣班等）

每月1-2次及以上一學期1-2次從來沒有

20. 家里有沒有享受過留守兒童相關補貼（比如助學金、生活補助等）

有沒有不清楚

監(jiān)護人相關情況小調(diào)查

21. 你的監(jiān)護人大致年齡

不到50歲50-70歲超過70歲

22. 監(jiān)護人的文化程度

小學及以下初中高中及以上

23. 監(jiān)護人的身體狀況

很好，日常活動沒問題一般，偶爾不舒服但不影響照顧我不太好，長期生病或行動不方便，影響照顧我

24. 監(jiān)護人的語言能力

只說漢語只說壯語又說漢語又說壯語其他

25. 監(jiān)護人其他語言請注明

26. 監(jiān)護人能輔導你寫作業(yè)嗎

完全能，大部分學科都能輔導基本能，簡單的題目可以輔導不太能，偶爾能幫忙完全不能，沒辦法輔導

27. 監(jiān)護人能發(fā)現(xiàn)你不開心嗎

經(jīng)常能及時發(fā)現(xiàn)，還會關心我偶爾能發(fā)現(xiàn)，會簡單問一下很少發(fā)現(xiàn)，需要我主動說完全不能，從來沒關注過

28. 監(jiān)護人多久輔導你一次作業(yè)

每天都輔導每周2-3次每月1-2次很少輔導從不輔導

29. 監(jiān)護人會關心你的心情嗎

經(jīng)常主動問我的煩惱我說了之后會認真聽偶爾問，但不會深入了解從不關注我的心情

30. 監(jiān)護人平時怎么教育你

多鼓勵、多表揚鼓勵和批評都有經(jīng)常批評、指責不管我，基本不教育

31. 監(jiān)護人會教你本民族的語言、習俗或手藝嗎

經(jīng)常教，主動告訴我我問的時候會講很少教，基本不提從不教，也不重視

心理健康現(xiàn)狀小調(diào)查

（一）情緒與情感狀態(tài)

32. 你是否經(jīng)常感到不開心、情緒低落

幾乎每天都這樣經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

33. 你是否經(jīng)常擔心事情，沒法放松

幾乎每天都這樣經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

34. 你是否經(jīng)常覺得孤獨，沒人理解自己

幾乎每天都這樣經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

35. 想念爸爸媽媽時，你的心情是

非常難過，忍不住哭有點難過，提不起精神沒什么特別感覺聯(lián)系他們后心情會好一些

36. 參加壯族歌圩等民族文化活動后，你心情會

非常開心比較開心和之前一樣更無聊了

（二）行為表現(xiàn)

37. 你有沒有逃過課

3次及以上1-2次從來沒有

38. 你經(jīng)常和同學吵架或打架嗎

3次及以上1-2次從來沒有

39. 遇到不開心的事，你會

自己悶在心里不說找好朋友或同學說找老師或監(jiān)護人說聽音樂、畫畫等緩解情緒

40. 你會拒絕參加學?；虬嗉壍募w活動嗎

幾乎每次都拒絕經(jīng)常拒絕偶爾拒絕很少拒絕從不拒絕

（三）社交能力

41. 你容易和同學交朋友嗎

很容易，有很多好朋友比較容易，有幾個好朋友不太容易，朋友很少很難，幾乎沒朋友

42. 會因為語言差異（比如你說壯語，同學說漢語）不敢和同學交流嗎

經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

43. 課堂上你愿意主動舉手回答問題嗎

經(jīng)常主動舉手偶爾主動舉手很少舉手，除非老師點名從不主動舉手

44. 同學遇到困難時，你會主動幫忙嗎

經(jīng)常主動幫忙偶爾主動幫忙很少幫忙從不幫忙

（四）學業(yè)心理

45. 你對學習感興趣嗎

非常感興趣，喜歡學新知識比較感興趣，能按時完成任務不太感興趣，只是應付完全沒興趣，不想學

46. 你會擔心考試成績不好嗎

幾乎每次考前都擔心重要考試前擔心偶爾擔心從不擔心

47. 遇到不會的題目，你會

自己鉆研直到弄懂找同學幫忙找老師幫忙不管它，放著不做

48. 你覺得學習壓力大嗎

壓力很大，經(jīng)常焦慮有壓力但能承受壓力很小沒有壓力

影響因素小調(diào)查

（一）家庭與生活環(huán)境因素

49. 你每周和爸爸媽媽電話、視頻的次數(shù)

3次及以上1-2次不到1次幾乎不溝通

50. 和爸爸媽媽溝通時，主要聊什么

學習情況生活趣事或煩惱父母工作情況沒話題，簡單問候

51. 你覺得生活的村子/鄉(xiāng)鎮(zhèn)有安全感嗎

非常有安全感比較有安全感一般不太有安全感非常沒有安全感

52. 你了解村子/鄉(xiāng)鎮(zhèn)或政府給留守兒童的幫助嗎（比如心理咨詢、活動場地）

很了解，享受過幫助了解一些，沒享受過不太了解完全不了解

53. 你希望得到更多村子/鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社會的幫助嗎（比如心理輔導、興趣培養(yǎng)）

非常希望比較希望無所謂不希望

（二）學校因素

54. 你和老師的關系怎么樣

非常好，愿意跟老師說心事比較好，能正常交流一般，沒特別交流不好，害怕和老師說話

55. 遇到困難時，你會主動找老師幫忙嗎

經(jīng)常主動找偶爾主動找很少找，除非老師發(fā)現(xiàn)從不找

56. 你覺得學校的學習環(huán)境對學習有幫助嗎

幫助很大有一定幫助幫助不大沒有幫助

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