丹寨縣A社區(qū)慢阻肺患者健康管理狀況調(diào)查
尊敬的患者:
您好!非常感謝您在百忙之中抽出時(shí)間來填寫這份問卷。本次調(diào)查旨在全面了解社區(qū)慢阻肺患者的健康管理現(xiàn)狀,以便我們?yōu)槟峁└鼉?yōu)質(zhì)、更精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。您所提供的所有信息都將嚴(yán)格保密,懇請您給予協(xié)助,據(jù)實(shí)填寫,再次感謝您的支持!
一、個(gè)人基本信息
1.您的性別是:
A.男
B.女
2.你的年齡是:
A.40-59歲
B.60-79歲
C.80歲及以上
3.您的教育程度:
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中,中專
D.大專及以上
二、慢阻肺患病情況
1.您是否確診為慢阻肺?
A.是(繼續(xù)回答以下問題)
B.否(結(jié)束問卷)
2.您確診慢阻肺多久了?
A.1年以內(nèi)
B.1~3年
C.3-5年
D.5年以上
3.你是如何得知自己患有慢阻肺的?(可多選)
A.常規(guī)體檢
B.因咳嗽,咳痰,呼吸困難等癥狀就醫(yī)
C.參加社區(qū)慢阻肺篩查
4.您的慢阻肺病情處于什么階段?(根據(jù)醫(yī)生診斷填寫)
A.輕度
B.中度
C.重度
D.極重度
三、患者的疾病認(rèn)知情況
1.您是否了解慢阻肺的定義及發(fā)病原因?
A.完全不了解
B.一般了解
C.非常了解
2.您是否知道慢阻肺的常見癥狀(如咳嗽,咳痰,氣短等)?
A.是
B.否
3.您是否知道肺康復(fù)鍛煉(如慢走、呼吸訓(xùn)練)對慢阻肺的作用?
A.是
B.否
四、患者的信念情況
1.您是否相信堅(jiān)持戒煙,避免粉塵暴露,能改善慢阻肺病情?
A. 完全不相信
B. 不太相信
C. 不確定
D. 比較相信
E. 非常相信
2. 您認(rèn)為自己有能力長期堅(jiān)持慢阻肺的健康管理(如規(guī)律用藥、鍛煉)嗎?
A. 完全沒能力
B. 能力不足
C. 不確定
D. 有一定能力
E. 能力充足
3. 您覺得社區(qū)提供的慢阻肺健康服務(wù)(如隨訪、健康教育)對您有幫助嗎?
A. 完全沒幫助
B. 幫助較小
C. 一般
D. 有幫助
E. 幫助極大
五、患者的行為情況
1.您的吸煙相關(guān)情況?
A.經(jīng)常吸煙
B.偶爾吸煙
C.不吸煙且經(jīng)常接觸二手煙
D.不吸煙且不接觸二手煙
2.您的居住環(huán)境如何?
A.通風(fēng)良好,空氣清新
B.一般,偶爾有異味或灰塵
C.較差,空氣不流通,有明顯污染(如靠近工廠,馬路等)
3.您從事以下高危職業(yè)暴露工作過嗎?(可多選)
A. 無高危職業(yè)暴露
B. 建筑
C. 礦山
D. 紡織加工
E. 道路清掃
4.您每周進(jìn)行體育鍛煉嗎?
A. 從不(身體條件不允許/無意愿)
B. 輕度鍛煉(每周1-2次,每次15-30分鐘,如慢走)
C. 中度鍛煉(每周3-4次,每次30-45分鐘,如太極拳、慢跑)
D. 規(guī)律強(qiáng)度鍛煉(每周≥5次,每次≥45分鐘,如廣場舞、游泳)
5.您是否按照醫(yī)生的囑咐規(guī)律服藥?
A. 是,從不漏服
B. 大部分時(shí)間能按時(shí)服藥,但偶爾會忘記
C. 經(jīng)常漏服或自行調(diào)整藥物劑量
6.您是否接受過肺康復(fù)治療?
A. 是(繼續(xù)回答治療內(nèi)容和效果)
B. 否(了解原因)
7.您是否定期參加社區(qū)或醫(yī)院組織的慢阻肺健康教育活動(dòng)(如講座、咨詢等)?
A. 是
B. 否
六、患者的心理與社會支持情況
1、您是否因?yàn)榛加新璺味械浇箲]或抑郁?
A. 是,經(jīng)常有這種情緒
B. 偶爾會感到焦慮或抑郁
C. 基本沒有
2、您是否擔(dān)心慢阻肺會影響您的日常生活和壽命?
A. 非常擔(dān)心
B. 有點(diǎn)擔(dān)心
C. 不太擔(dān)心
D. 完全不擔(dān)心
3.您的家人和朋友對您患有慢阻肺的情況是否了解和關(guān)心?
A. 非常了解并給予很多關(guān)心和支持
B. 了解一些,但關(guān)心不夠
C. 不太了解
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷