孩子心理咨詢(xún)預(yù)約登記表

您好,我是心理咨詢(xún)師岳連香老師。為了能夠給您提供更好的心理咨詢(xún)服務(wù),我需要對(duì)您有初步的了解。所有信息僅保留在心理咨詢(xún)內(nèi),請(qǐng)您放心填寫(xiě)。

溫馨提示:
1.心理咨詢(xún)師提供心理咨詢(xún)服務(wù),非醫(yī)療服務(wù);
2.如果您在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被診斷為精神科疾病,心理咨詢(xún)只能提供輔助支持;
3.心理咨詢(xún)具有保密性,以下是保密例外的情況:具有自殺等傷害自己的行為和對(duì)他人造成傷害的行為;涉及違法犯罪的情況。
4.如果家長(zhǎng)希望孩子獲得幫助,請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)信息。

1. 您孩子的姓名
2. 您孩子的出生日期
3. 您孩子的性別:
4. 需要被幫助孩子的出生順序
5. 您家中共有幾個(gè)孩子?
6. 您孩子所在學(xué)齡段
7. 目前誰(shuí)和孩子一起生活?
8. 您選擇帶孩子來(lái)心理咨詢(xún)的原因?
9. 您居住的城市
10. 您的年齡段:
11. 您的學(xué)歷?
12. 您的婚姻狀態(tài)
13. 緊急聯(lián)系人真實(shí)姓名(僅用于危機(jī)等緊急情況下聯(lián)系)
14. 緊急聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)
15. 您想選擇的咨詢(xún)方式
16. 最近兩周您方便進(jìn)行咨詢(xún)的時(shí)間段(請(qǐng)?zhí)峁﹥蓚€(gè)以上時(shí)間段以便協(xié)調(diào))
17. 您是如何找到我的
18. 其它您想要補(bǔ)充的信息
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