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成長(zhǎng)中心||成長(zhǎng)咨詢預(yù)約登記表
親愛的同學(xué)：
你好，為了節(jié)省寶貴的咨詢時(shí)間，在正式接受咨詢之前，希望你盡可能完整如實(shí)的填寫如下內(nèi)容，目的是幫助咨詢師初步了解你當(dāng)前的所處狀態(tài)，更準(zhǔn)確地為你提供咨詢服務(wù)。你的回答將得到嚴(yán)格保密。
一、個(gè)人基本信息
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年級(jí)
2022級(jí)（含彈性班）
2023級(jí)
2024級(jí)
2025級(jí)
4. 專業(yè)
5. 出生日期：
6. 您想預(yù)約12月10日哪段時(shí)間的咨詢呢
鞠靜，周三下午13:30-14:20
鞠靜，周三下午14:30-15:20
鞠靜，周三下午15:30-16:20
鞠靜，周三下午16:30-17:20
楊辰，周三晚17:30-18:20
楊辰，周三晚18:30-19:20
楊辰，周三晚19:30-20:20
楊辰，周三晚20:30-21:20
二、既往就診史
7. 您是否患有軀體疾病
是（請(qǐng)說明患病名稱及時(shí)長(zhǎng)）
否
8. 您是否曾因心理問題而服藥或住院
曾有住院經(jīng)歷（請(qǐng)補(bǔ)充幾歲時(shí)，在哪個(gè)醫(yī)院、藥物名稱及治療時(shí)間）
曾服藥經(jīng)歷，現(xiàn)已痊愈在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥（請(qǐng)補(bǔ)充幾歲時(shí)，在哪個(gè)醫(yī)院、藥物名稱及治療時(shí)間）
現(xiàn)階段正在服藥（請(qǐng)補(bǔ)充在哪個(gè)醫(yī)院治療、藥物名稱及治療時(shí)間）
均無
9. 您此前是否接受過心理咨詢或治療
沒有
在學(xué)校心理中心做過
在其他地方做過（請(qǐng)補(bǔ)充機(jī)構(gòu)名稱）
10. 您是否曾有過自傷、自傷的嘗試和行為
是（請(qǐng)補(bǔ)充幾歲，因何事，采取何種行動(dòng)）
否
三、確認(rèn)咨詢問題
11. 您想要咨詢的主要問題類別
自我認(rèn)知與成長(zhǎng)
學(xué)業(yè)解壓
戀愛情感
人際關(guān)系
學(xué)校生活適應(yīng)
家庭關(guān)系
情緒調(diào)解
職業(yè)規(guī)劃與未來
睡眠調(diào)整
精神科治療與服藥
其他（可簡(jiǎn)要說明）
12. 您是否近期經(jīng)歷以下事件
失戀分手
激烈人際沖突
求職受挫
親友傷亡
人身遭受侵犯
較大財(cái)務(wù)損失
嚴(yán)重生理疾病
自傷
自殺未遂
其他事件（可簡(jiǎn)要說明）
13. 您在最近兩星期是否有過如下感受和想法
是
否
我最近容易悲傷哭泣
我最近睡眠變多或變少
我最近對(duì)很多事失去興趣
我最近吃的東西變多或變少
我最近常有罪惡感
我覺得身體乏力
我最近容易自我批評(píng)
我覺得自己沒有價(jià)值
我最近變得容易疲倦
我有自殺念頭
四、家庭信息
14. 您父親的年齡
31~40
41~50
51~60
60以上
已故（請(qǐng)備注當(dāng)時(shí)您的年齡）
15. 您父親的職業(yè)
請(qǐng)選擇
16. 您父親的受教育程度
初中及以下
高中/中專/技校
大學(xué)?？?/label>
大學(xué)本科
研究生及以上
17. 您母親的年齡
31~40
41~50
51~60
60以上
已故（請(qǐng)補(bǔ)充當(dāng)時(shí)您的年齡）
18. 您母親的職業(yè)
請(qǐng)選擇
19. 您母親的受教育程度
初中及以下
高中/中專/技校
大學(xué)?？?/label>
大學(xué)本科
研究生及以上
20. 您在兄弟姐妹中排行第幾？
21. 您的家族直系和旁系親戚中是否有精神病患者或自殺者
是（請(qǐng)補(bǔ)充是何人，因何事）
否
22.
是（請(qǐng)補(bǔ)充是何人，因何事）
否
五、明確咨詢目標(biāo)
23. 您的主要問題和癥狀是什么？
24. 什么條件或情況下問題更加嚴(yán)重？
25. 什么條件或情況下問題減弱或消失？
26. 您來咨詢的目標(biāo)是什么？
27. 您在學(xué)校學(xué)習(xí)生活有何困難？
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