社區(qū)老年人安全用藥調查問卷

1、您的性別

①男②女

2、您的年齡是

3、您以前從事的職業(yè)是

①無業(yè)②農民③工人④商人⑤干部⑥知識分子⑦醫(yī)務人員⑧其他

4、您子女的職業(yè)是

①無業(yè)②農民③工人④商人⑤干部⑥知識分子⑦醫(yī)務人員⑧其他⑨無子女

5、您的醫(yī)療保險類型

①完全自費②新農合③城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險④其他保險

6、您的居住情況

①獨居，孩子住的很遠，偶爾回來②獨居，孩子經(jīng)?；貋?/label>③和老伴一起居住④和孩子一起居住⑤住老年護理院或養(yǎng)老院⑥其他

7、居住區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生條件

①無醫(yī)療衛(wèi)生機構②有衛(wèi)生站③有基層門診④有醫(yī)院

8、您的藥品來源：

①醫(yī)院②藥店③診所④朋友贈送⑤廠家促銷⑥社區(qū)保健站⑦其他

9、您用藥時會注意藥品的生產日期、保質期嗎?

①基本不看②有時會看③經(jīng)常看

10、您定期整理藥箱，把過期的藥丟掉嗎?剛過期的藥物您還會服用嗎?

①會，會②會，不會③不會，會④不會，不會

11、您購買藥品的主要途徑是?

①各類廣告推銷②憑自己經(jīng)驗購買③去藥店有銷售人員推薦購買④家人幫助購買⑤醫(yī)生處方藥

12、你自行用藥的頻率是

①全部自行用藥②經(jīng)常自行用藥③偶爾自行用藥④完全聽醫(yī)生的按醫(yī)囑服藥

13、您何時自行用藥?（可多選）

①感冒②咳嗽③腰腿疼④失眠⑤乏力⑥高血壓⑦糖尿病⑧胃腸道不適⑨其他

14、您曾經(jīng)自行使用的藥物種類有（可多選)

①維生素類②感冒藥③止咳藥④抗生素⑤解熱鎮(zhèn)痛藥⑥激素類⑦止瀉藥⑧中藥⑨保健品藥物⑩其他

15、您是否會注意吃藥時的一些禁忌?（比如飯前或飯后，忌辛辣等）

①不會②有時會③都會注意

16、您用藥時能否按照醫(yī)囑按時按量、從不間斷呢?

①不能做到②偶爾能做到③基本能做到④完全能做到

17、您會買廣告中的藥品嗎?

①經(jīng)常買②偶爾會買③從沒買過

18、您獲取藥品使用安全等相關知識的途徑是

①老人院書面宣傳②電視報紙等③公益講座④其他

19、您最能接受且認為最有效的藥品安全宣傳方式

①專題講座②黑板報、海報版等宣傳③定期現(xiàn)場宣傳④有獎問答等過關類節(jié)目

20、您生活中最關心的藥品安全問題是

①藥品的審批、監(jiān)管機制②購買安全藥品的途徑③辨別偽劣藥品的方法④科學服藥與服藥禁忌

21、您用過偏方藥嗎?

①用過②從沒用過

22、你選擇自行用藥的方式是

①服藥②肌肉注射類藥物③靜脈用藥

23、您用藥的藥物來源是

①各類廣告推銷②憑自己經(jīng)驗購買③去藥店有銷售人員推薦購買④家人幫助購買⑤醫(yī)生處方藥

24、醫(yī)生給您開的藥，您遵醫(yī)囑用藥的情況最符合的是

①完全遵醫(yī)囑服用②按時服用，但是劑量會調整③按劑量服用，但有時不能按時服藥④完全隨意服用

25、您自主用藥后的效果最常出現(xiàn)的是

①能夠達到自己預想的效果②有時能夠達到預期的效果③達到自己需要效果的同時出現(xiàn)副作用④沒有任何效果⑤只出現(xiàn)了副作用⑥效果不理想，需要去醫(yī)院看病

26、您是否知道你選用的藥物會出現(xiàn)的不良反應?

知道不知道

27、用藥后有無不良反應

①經(jīng)常有②有時有③偶爾有④從來沒有

28、當癥狀緩解后您經(jīng)常

①停藥②間斷用藥，想起來就吃③繼續(xù)用藥④聽醫(yī)生的

29、您選擇的藥物的標準是（可多選）

①只要能起到治療作用就證明藥物選的對②要選擇物美價廉的藥物③要選擇副作用小的藥物④要選擇最新的產品⑤要選擇以前用過有效的藥物⑥按照醫(yī)囑拿藥

30、您選擇自行用藥的原因是（可多選）

①自己吃點藥就行，不用看醫(yī)生②去醫(yī)院看病太貴、麻煩③我以前吃這種藥的效果挺好，以后出現(xiàn)類似的問題，吃著中藥肯定沒問題④醫(yī)生開的藥我覺得不適合我⑤其他

31、您對于老人“安全用藥”方面有什么意見或建議嗎?

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