慢病老年人心理健康需求調(diào)查問卷

1. 基本信息
2. A2. 您的年齡: ____周歲
3. A3. 您的文化程度:
4. A4. 您目前的居住安排是:
5. A5. 您被醫(yī)生確診患有以下哪些慢性疾病?（可多選）
6. □ 其他（請注明）_________
7. A6. 您患有上述慢性病的數(shù)量是:
8. A7. 您患最主要的慢性病已有____年。
9. A8. 感覺緊張、焦慮或急切
10. A9.不能夠停止或控制擔(dān)憂
11. A10. 對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
12. A11. 很難放松下來
13. A12. 由于不安而無法靜坐
14. A13.變得容易煩惱或急躁
15. A14. 感到似乎將有不祥的事情發(fā)生而害怕
16. A15.做事情時沒興趣或沒樂趣
17. A16.感到心情低落、沮喪或絕望
18. A17.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
19. A18.感覺疲倦或沒有精力
20. A19.胃口不好或吃得過多
21. A20. 對自己感覺不好—或覺得自己是個失敗者、或讓家人丟臉
22. A21. 注意力難以集中，例如看報紙或看電視時
23. A22.行動或說話緩慢到別人能覺察?或正好相反—變得坐立不安、煩躁、來回走動
24. A23. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
25. A24.您常感到與周圍人相處融洽嗎?
26. A25.您常感到缺少陪伴嗎?
27. A26. 您常感到?jīng)]有人可以求助嗎?
28. A27. 您常感到自己是圈子中的一員嗎?
29. A28.您常感到與有些人很親近嗎?
30. A29.您常感到自己的興趣和想法不被周圍的人共享嗎?
31. A30. 您常感到有人愿意與您交談嗎?
32. A31.您常感到自己是個有價值的人嗎?
33. A32. 您常感到孤獨(dú)嗎?
34. A33.獲取慢病管理（如飲食、運(yùn)動、用藥）的科學(xué)知識
35. A34. 學(xué)習(xí)如何緩解疼痛、失眠等身體不適的方法
36. A35.學(xué)習(xí)如何排解煩惱、焦慮、低落等負(fù)面情緒
37. A36. 有機(jī)會與人傾訴心事和煩惱
38. A37. 參與社交活動，結(jié)交新朋友
39. A38. 獲得家人的更多理解和情感支持
40. A39. 獲得專業(yè)的心理咨詢或輔導(dǎo)
41. A40. 如果社區(qū)組織以下形式的活動來幫助大家改善心情、促進(jìn)健康，您的參與意愿如何?
42. A41. 健康知識講座（如慢病管理、睡眠改善）
43. A42. “茶話會”式的小組交流談心
44. A43. 結(jié)構(gòu)化的互助小組（固定成員，有主題地活動）
45. A44. 放松訓(xùn)練（如太極拳、呼吸練習(xí)）工作坊
46. A45. 手工、書法、合唱等興趣小組
47. A46. 有家人共同參與的親子活動
48. A47. 您認(rèn)為比較合適的活動頻率是
49. A48. 您認(rèn)為每次活動的合適時長是?
50. A49.您是否愿意使用手機(jī)APP或小程序來學(xué)習(xí)健康知識或進(jìn)行交流?
51. A50. 在日常生活中，您覺得最大的煩惱或壓力是什么?
52. A51. 當(dāng)您心情不好時，您通常會怎么做?您最希望得到什么樣的幫助?
53. A52. 對于社區(qū)為老年人提供的服務(wù)或活動，您有什么意見或建議?
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