大學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)狀況與生活情況調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

本問卷旨在了解大學(xué)生在校期間的生活與經(jīng)濟(jì)狀況，為學(xué)校完善貧困生認(rèn)定機(jī)制提供參考。所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。感謝您的支持與配合！

第一部分:基本信息

1. 住院號(hào)

2. 病房

3. 住院名字

4. 姓名

5. 出生日期

6. 出生體重

7. 出生胎齡

8. 性別

男女

9. 娩出方式

順剖

10. 分娩具體胎數(shù)

單胎多胎

11. 5分鐘Apagar評(píng)分(0正常(8-10分，1輕度(4-7分)，2重度(0-3分)))

正常(8-10)輕度(4-7)重度(0-3)

12. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):

是否

13. 腸外營(yíng)養(yǎng):

是否

14. 喂養(yǎng)方式:

配方乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)

15. 敗血癥:

有無

16. 輸血:

有無

17. 吸氧:

有無

18. 新生兒高血糖:

有無

19. 神經(jīng)系統(tǒng):

有無

20. 呼吸系統(tǒng):

有無

21. 心血管系統(tǒng):

有無

22. 消化系統(tǒng):

有無

23. 血液系統(tǒng):

有無

第二部分:母孕期信息

24. 胎盤早剝:

有無

25. 胎膜早破:

有無

26. 子宮內(nèi)膜炎(羊膜絨毛炎):

有無

27. 母體感染:

有無

28. 孕期高血壓:

有無

29. 子癇:

有無

30. 孕期糖尿病:

有無

31. 孕母激素應(yīng)用情況:

有無

第三部分:壞死性小腸結(jié)腸炎NEC

32. NEC確診時(shí)間:

生后24小時(shí)內(nèi)

33. NEC的干預(yù)方式(0內(nèi)科干預(yù):1外科干預(yù))

第五部分:早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病ROP

34. 有無ROP(0無，1有)

35. ROP首次確診病變

選項(xiàng)1選項(xiàng)2

36. ROP有無干預(yù)

有無

37. ROP無干預(yù)最重時(shí)間:

38. ROP無干預(yù)最重病變情況:

39. 標(biāo)題

40. ROP干預(yù)方式

注藥激光手術(shù)

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