老年人社會(huì)參與調(diào)查問(wèn)卷

1性別

男女

2年齡

3 民族

①漢族②其他民族

5 人口類別

常住流動(dòng)（標(biāo)準(zhǔn)為戶籍地是否在此地）

6 文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中職大專本科及以上

7 婚姻狀況

已婚未婚離異喪偶

7. 8 您的月收入 _______元

9 您的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源（可多選）

①自己勞動(dòng)賺取②儲(chǔ)蓄利息或投資收益③退休金④養(yǎng)老金⑤子女提供⑥社會(huì)救助(低保/五保戶)⑦其他

10 誰(shuí)與您同住

①獨(dú)居②配偶③兒女④兄弟姐妹⑤孫輩⑥父母⑦其他

11 您的家庭年總收入情況與周圍人相比怎么樣

非常差比較差一般比較好非常好

12 您退休前職業(yè)

①機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員②農(nóng)民③廠礦企業(yè)人員④商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員⑤無(wú)業(yè)或失業(yè)者⑥其他

13 您目前的就業(yè)狀態(tài)

①就業(yè)，職業(yè)為②未就業(yè)

14 您有以下哪種類型的養(yǎng)老保險(xiǎn)（可多選）

①無(wú)養(yǎng)老保險(xiǎn)②基本養(yǎng)老保險(xiǎn)（職工/城鄉(xiāng)居民/靈活就業(yè)人員）③企業(yè)/職業(yè)年金（補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)）④商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)/個(gè)人養(yǎng)老金賬戶⑤其他

15 您有以下哪種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)（可多選）

①無(wú)醫(yī)保②城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)③城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)④商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)⑤其他

16 您是否由醫(yī)生確診以下慢性疾?。啥噙x）

①心臟病②高血壓③血脂異常④癌癥⑤糖尿病⑥慢性消化系統(tǒng)疾病⑦慢性呼吸系統(tǒng)疾病⑧風(fēng)濕性疾病⑨慢性肝病⑩慢性腎病?中風(fēng)?帕金森病?骨關(guān)節(jié)疾病?其他，?無(wú)

18 需要就醫(yī)時(shí)，您的首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)是

①綜合醫(yī)院②?？漆t(yī)院③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室⑤其他

20 生病后是否去過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

a.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，自費(fèi):________元/總費(fèi)用________元b.醫(yī)院，自費(fèi):________元/總費(fèi)用________元

18. 22 過(guò)去一年您的醫(yī)療支出自費(fèi)部分________元/（平均每月醫(yī)療自費(fèi)部分:________元）

25 您是否接受過(guò)健康教育

是否

您是否在家養(yǎng)一些植物或動(dòng)物（多選）

①無(wú)②養(yǎng)花③綠植④貓、狗⑤其他寵物⑥家禽

2 您多久吃一次蔬菜水果

不吃每月都吃每周都吃每天都吃

3 您多久吃一次肉蛋類食物

不吃每月都吃每周都吃每天都吃

4 您多久吃一次奶類和奶制品

不吃每月都吃每周都吃每天都吃

5 您是否注意低鹽飲食

是否

6 您是否注意低油飲食

是否

7 您是否注意低糖飲食

是否

8 您平常是否注重控制體重

是否

9 您飲酒的頻率

a每天都喝b每周都喝c每月都喝d已戒酒e不飲酒

10 您吸煙的頻率

a每天都吸b每周都吸c每月都吸d已戒煙e不吸煙

11 您進(jìn)行鍛煉活動(dòng)的頻率（運(yùn)動(dòng)30分鐘及以上）

幾乎不鍛煉每月都鍛煉每周都鍛煉每天鍛煉

12 您的睡眠質(zhì)量

很差較差一般較好很好

13 您對(duì)自己生活的滿意度

很不滿意較不滿意一般較滿意很滿意

14 您是否會(huì)上網(wǎng)

是否（跳轉(zhuǎn)到第三部分）

15 您會(huì)操作哪種設(shè)備上網(wǎng)（可多選）

①智能手機(jī)②平板電腦③筆記本/臺(tái)式電腦④其他

16 您上網(wǎng)一般干什么（可多選）

①休閑娛樂(lè)②學(xué)習(xí)③網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物④社交聊天⑤其他

2 您多長(zhǎng)時(shí)間跟子女通過(guò)電話、微信等聯(lián)系一次

幾乎沒(méi)有一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎天天

4 過(guò)去1年，您為子女提供生活照料的頻率

幾乎沒(méi)有一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎天天

6 過(guò)去1年，您有沒(méi)有給過(guò)子女錢、食品或禮物

幾乎沒(méi)有一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎天天

1 您有多少個(gè)關(guān)系密切可以得到支持幫助的朋友

一個(gè)也沒(méi)有1-2個(gè)3-5個(gè)6個(gè)或以上

2 近一年來(lái)您的居住情況

①遠(yuǎn)離家人，獨(dú)居一室②住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人在一起③和朋友或保姆等熟人住在一起④和家人住在一起

3 您與鄰居之間的關(guān)系

①相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交②遇到困難可能稍微關(guān)心③有些鄰居很關(guān)心您④大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

4 您與朋友之間的關(guān)系

①相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交②遇到困難可能稍微關(guān)心③有些朋友很關(guān)心您④大多數(shù)朋友都很關(guān)心您

5從夫妻得到的支持和照顧

無(wú)極少一般全力支持

6從父母得到的支持和照顧

無(wú)極少一般全力支持

7從兒女得到的支持和照顧

無(wú)極少一般全力支持

8從兄弟姐妹得到的支持和照顧

無(wú)極少一般全力支持

9從其他成員得到的支持和照顧

無(wú)極少一般全力支持

10過(guò)去在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有?

①無(wú)任何來(lái)源②有下列來(lái)源A配偶B子女C朋友D親戚E同事F工作單位G居(村)委會(huì)等官方或半官方組織H社會(huì)團(tuán)體等非官方組織I其他,

11 過(guò)去在您遇到急難情況時(shí)，曾得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有?

①無(wú)任何來(lái)源②有下列來(lái)源（可多選）A配偶B子女C朋友D親戚E同事F工作單位G居(村)委會(huì)等官方或半官方組織H社會(huì)團(tuán)體等非官方組織I其他,

12您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式?

①?gòu)牟幌蛉魏稳藘A訴②只向關(guān)系極為密切的1-2個(gè)人傾訴③如果朋友主動(dòng)詢問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)④主動(dòng)傾訴自己的煩惱，以獲得支持和理解

13您遇到煩惱時(shí)的求助方式?

①只靠自己，不接受別人的幫助②很少請(qǐng)求別人的幫助③有時(shí)請(qǐng)求別人的幫助④有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援

14對(duì)于團(tuán)體組織活動(dòng)，您的參加情況?

①?gòu)牟粎⒓?/label>②偶爾參加③經(jīng)常參加④積極主動(dòng)參加并活動(dòng)

1年齡越大，事情變得越來(lái)越糟

很不同意較不同意一般較同意很同意

2 我的精力仍和去年一樣

很不同意較不同意一般較同意很同意

3 人老了就沒(méi)那么有用了

很不同意較不同意一般較同意很同意

4 隨著年齡增長(zhǎng)，實(shí)際情況比我原來(lái)想象的要好

很不同意較不同意一般較同意很同意

5 我現(xiàn)在和年輕時(shí)一樣快樂(lè)

很不同意較不同意一般較同意很同意

1 我最近煩一些原來(lái)不煩心的事情

①幾乎沒(méi)有②很少有③經(jīng)常有④一直有

2 我不能集中精力做事情

①幾乎沒(méi)有②很少有③經(jīng)常有④一直有

3 我感到消沉

①幾乎沒(méi)有②很少有③經(jīng)常有④一直有

4 我覺(jué)得做每件事都費(fèi)力

①幾乎沒(méi)有②很少有③經(jīng)常有④一直有

5 我感到未來(lái)有希望

①幾乎沒(méi)有②很少有③經(jīng)常有④一直有

6 我感到害怕

①幾乎沒(méi)有②很少有③經(jīng)常有④一直有

7 我睡不安穩(wěn)

①幾乎沒(méi)有②很少有③經(jīng)常有④一直有

8 我感到快樂(lè)

①幾乎沒(méi)有②很少有③經(jīng)常有④一直有

9 我感到孤獨(dú)

①幾乎沒(méi)有②很少有③經(jīng)常有④一直有

10 我提不起勁兒來(lái)做事

①幾乎沒(méi)有②很少有③經(jīng)常有④一直有

1我能從疾病、受傷或困難中迅速恢復(fù)

很不同意較不同意一般較同意很同意

2 我容易克服壓力或挫折

很不同意較不同意一般較同意很同意

3 即使遇到困難，我通常也能很快調(diào)整狀態(tài)

很不同意較不同意一般較同意很同意

4 我很難從壓力事件中恢復(fù)

很不同意較不同意一般較同意很同意

5 面對(duì)壓力時(shí)，我容易感到不知所措

很不同意較不同意一般較同意很同意

6 我通常需要很長(zhǎng)時(shí)間才能從壓力事件中走出來(lái)

很不同意較不同意一般較同意很同意

九、日常生活能力（ADL）

1 穿衣

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

2 洗澡

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

3 吃飯

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

4 上廁所

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

5 上下床

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

6 控制大小便

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

7 做家務(wù)

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

8 購(gòu)物

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

9 做飯

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

10 打電話

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

11 洗衣服

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

12 坐公交車

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

13 吃藥

完全可以做有些困難需要幫助根本無(wú)法做

14 管理財(cái)務(wù)

①完全可以做②有些困難③需要幫助④根本無(wú)法做

1 學(xué)習(xí)教育活動(dòng)的參加頻率（自發(fā)學(xué)習(xí)小組、技能培訓(xùn)班、老年大學(xué)等）

幾乎沒(méi)有一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎天天

2 您想?yún)⒓訉W(xué)習(xí)教育活動(dòng)嗎

很不想較不想一般較想很想

3 運(yùn)動(dòng)鍛煉活動(dòng)的參加頻率（廣場(chǎng)舞、公共區(qū)域散步、慢跑等）

幾乎沒(méi)有一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎天天

4 您想?yún)⒓舆\(yùn)動(dòng)鍛煉活動(dòng)嗎

很不想較不想一般較想很想

5 文化藝術(shù)活動(dòng)的參加頻率（文稿發(fā)表、書(shū)法繪畫(huà)、閱讀活動(dòng)、音樂(lè)會(huì)等）

幾乎沒(méi)有一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎天天

6 您想?yún)⒓游幕囆g(shù)活動(dòng)嗎

很不想較不想一般較想很想

7 休閑社交活動(dòng)的參加頻率（鄰里串門、街頭閑聊、逛街旅游、棋牌游戲等）

幾乎沒(méi)有一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎天天

8 您想?yún)⒓有蓍e社交活動(dòng)嗎

很不想較不想一般較想很想

9 家庭照料活動(dòng)的參加頻率（照顧子孫、整理家務(wù)、做飯采購(gòu)等）

幾乎沒(méi)有一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎天天

10 您想?yún)⒓蛹彝フ樟匣顒?dòng)嗎

很不想較不想一般較想很想

11 家庭決策活動(dòng)的參加頻率（參與財(cái)務(wù)規(guī)劃、重大事項(xiàng)決策等）

幾乎沒(méi)有一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎天天

12 您想?yún)⒓蛹彝Q策活動(dòng)嗎

很不想較不想一般較想很想

13 家庭休閑活動(dòng)的參加頻率（家人間活動(dòng)、與家人閑聊、走親訪友等）

幾乎沒(méi)有一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎天天

14 您想?yún)⒓蛹彝バ蓍e活動(dòng)嗎

很不想較不想一般較想很想

15 經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)活動(dòng)的參加頻率（農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)、零工、單位返聘等）

幾乎沒(méi)有一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎天天

16 您想?yún)⒓咏?jīng)濟(jì)生產(chǎn)活動(dòng)嗎

很不想較不想一般較想很想

17 志愿公益活動(dòng)的參加頻率(志愿服務(wù)、慈善募捐等)

幾乎沒(méi)有一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎天天

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