家庭老年人生活狀況與養(yǎng)老需求調(diào)查

1. 您的身份是？

大學(xué)生（為祖父母填寫）中年群體（為父母填寫）

2. 老人的年齡是？

60歲以下60-69歲70-79歲80歲以上

3. 老人的受教育程度為？

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

4. 請您為老人生活的各個方面打分

當(dāng)前生活總體感受

身體健康狀況

心理健康狀況

經(jīng)濟(jì)條件水平

與家人相處氛圍

社交活動豐富度

醫(yī)療服務(wù)便捷與質(zhì)量

社會尊重與認(rèn)同感受

住所安全與環(huán)境舒適度

5. 老人前往醫(yī)院/診所看病、做體檢、看門診等就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的頻率為？

很少（半年一次）偶爾（每月一次）經(jīng)常（每周一次）非常頻繁（每周多次）

6. 老人的主要經(jīng)濟(jì)來源為？

退休金子女贍養(yǎng)政府補(bǔ)貼（如低保、特困補(bǔ)助、高齡補(bǔ)貼等）儲蓄/投資其他

7. 您父母當(dāng)前最大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為？

醫(yī)療費用日常飲食與生活用品住房費用娛樂活動支出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費用其他

8. 老人的養(yǎng)老形式為？

居家（與家人同?。?/label>居家（獨居）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老

9. 老人在當(dāng)前住所已居住多久？

少于一年一到五年五到十年十年以上

10. 老人的住所擁有以下哪些設(shè)施？

防滑地板衛(wèi)生間扶手緊急呼叫按鈕無障礙通道以上均沒有

11. 您與老人聯(lián)系的頻率為？

同住很少聯(lián)系一月一次兩周一次每周一到兩次每天一次

12. 老人是否使用手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)與親友聯(lián)系？

不會用偶爾經(jīng)常

13. 您了解的老人參與以下社交活動的頻率為？

從不
每月1-2次
每周1-2次
每周3-5次
每天

健康講座/義診

打牌/下棋娛樂

老年大學(xué)/興趣班

鄰里互動（聊天/互助等）

鍛煉身體（散步/做操等）

文體活動（廣場舞/書法班等）

電子產(chǎn)品娛樂（視頻/游戲等）

14. 您認(rèn)為老人最想?yún)⑴c但還沒有嘗試過的是？

文體藝術(shù)類（舞蹈、書法、繪畫等）知識學(xué)習(xí)類（老年大學(xué)課程、健康講座等）社交互動類（鄰里聚會、興趣小組等）健身運動類（廣場舞、太極拳、散步等）手工創(chuàng)作類（編織、剪紙、盆栽等）娛樂休閑類（打牌、下棋等）其他

15. 您認(rèn)為老人希望通過哪些方式得到精神慰藉？

家人陪伴社區(qū)/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組織活動和朋友互動寵物陪伴專注自己的興趣愛好回顧人生經(jīng)歷、分享故事接觸自然（散步賞景、園藝種植、戶外旅游等）學(xué)習(xí)新技能（手機(jī)操作、手工創(chuàng)作、烹飪新菜等）其他

16. 您認(rèn)為老人居家養(yǎng)老最大的困難為？（選三個并排序）

醫(yī)療不便孤獨感家務(wù)負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)壓力生活照料難（洗澡、穿衣沒人幫）居住環(huán)境不便突發(fā)情況難以應(yīng)對社交圈子小其他

17. 您希望社區(qū)增加哪些養(yǎng)老服務(wù)？

定期健康檢查老年興趣班鄰里互助小組家政服務(wù)智能設(shè)備培訓(xùn)出行協(xié)助助餐服務(wù)心理陪伴服務(wù)上門看病/護(hù)理服務(wù)居家適老化改造（裝扶手、換防滑設(shè)施）緊急呼叫設(shè)備及服務(wù)（安裝呼叫鈴，緊急情況幫忙）其他

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