養(yǎng)寵家庭中人-伴侶動(dòng)物抗生素抗性基因傳播情況研究基礎(chǔ)信息調(diào)查(主問卷)

    您好!誠摯邀請(qǐng)您參與《養(yǎng)寵家庭人-伴侶動(dòng)物抗生素抗性基因傳播情況研究》。您的寶貴經(jīng)驗(yàn)和真實(shí)反饋,將為推動(dòng)人與動(dòng)物健康共處、促進(jìn)公共衛(wèi)生安全提供至關(guān)重要的科學(xué)依據(jù)。

為保障您的權(quán)益,我們鄭重承諾:
?? 嚴(yán)格保密:本研究采集的所有個(gè)人信息將進(jìn)行匿名化處理,您的姓名、聯(lián)系方式、具體住址等隱私信息不會(huì)被泄露,僅用于整體數(shù)據(jù)分析。
?? 科研專用:所有數(shù)據(jù)僅限本研究團(tuán)隊(duì)用于學(xué)術(shù)分析,絕不用于任何商業(yè)用途。

您的如實(shí)填寫,是本研究科學(xué)性與價(jià)值實(shí)現(xiàn)的基石。題目選項(xiàng)無對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)根據(jù)您與愛寵的真實(shí)情況放心作答。

??關(guān)于采樣:我們會(huì)對(duì)您和您的寵物進(jìn)行糞便、口腔以及皮膚表面采樣,同時(shí)還將上門對(duì)您家中寵物生活的籠子,用具,床等進(jìn)行環(huán)境采樣,我們會(huì)將一份知情同意書,連同糞便采樣工具一同閃送給您,簽好的知情同意書需在樣本提交時(shí)一并回收,望您悉知。

    感謝您為該研究貢獻(xiàn)的一份力量!愿您與您的愛寵永遠(yuǎn)健康相伴,樂享溫馨時(shí)光!

第一部分 人群信息
1. 您的姓名
2. 您的手機(jī)號(hào)(煩請(qǐng)您填寫與微信同號(hào)的手機(jī)號(hào),方便我們工作人員后續(xù)與您聯(lián)系):
3. 您的性別
4. 您的年齡
5. 您的居住地址(方便工作人員后續(xù)進(jìn)行采樣工具的遞送):
6. 您的房屋面積大致是多少呢?
7. 您對(duì)您的房屋清潔頻率(如:三天一次;一周一次;一月一次;無固定頻率,覺得臟了就清潔等):
8. 您的健康狀況調(diào)查
  • 如有其他信息請(qǐng)?zhí)顚懼恋谌?/li>
您是否患有慢性疾病(如高血壓、高血脂、糖尿病等)?
您近期是否處于緊張、高壓力的狀態(tài)?
您近期是否失眠(入睡困難/淺眠易醒/多夢(mèng))?
您近期是否有嘔吐、腹瀉的癥狀?
您近期是否有便秘癥狀?
您是否被診斷患有其他疾病?(如有,請(qǐng)?zhí)顚懼恋谌校?/div>
您近期(一個(gè)月內(nèi))是否使用抗生素/藥物?(如有,請(qǐng)將原因與藥物名填寫至第三列)
第二部分 伴侶動(dòng)物信息
9. 您的寵物數(shù)量
10. 您的寵物物種
11. 您的寵物性別
12. 您的寵物品種是(如狗:金毛、薩摩耶等;貓:橘貓、奶牛貓等):
13. 您的寵物名字是(如:湯圓;可樂等):
14. 您的寵物年齡是(如:湯圓(3歲1月);可樂(6歲0月)):
15. 您與寵物一起生活的時(shí)間是多久(如:湯圓(1年);可樂:(2年5月))?
16. 您的寵物洗澡的頻率:
17. 寵物日常生活情況
  • 總是(每天)
  • 經(jīng)常(一周幾次)
  • 偶爾(一月幾次)
  • 從不
是否會(huì)被允許躺在您的沙發(fā)上
是否被允許睡在您的床上
是否被允許舔舐您的臉頰或手
18. 寵物近期(1個(gè)月內(nèi))是否接受過抗生素治療?
19. 您的寵物近期(一個(gè)月內(nèi))是否入院治療?
20. 您的寵物以下列哪種食物為食?
21. 我們的問卷調(diào)查結(jié)束,如您有其他任何額外信息需要說明,可以在此處進(jìn)行填寫。

溫馨提示:關(guān)于聯(lián)系我們

親愛的朋友,為感謝您的參與或可能進(jìn)行簡短的回訪,我們的工作人員可能會(huì)用您在問卷中預(yù)留的手機(jī)號(hào)通過致電或微信聯(lián)系您。

請(qǐng)您留意:
當(dāng)收到好友申請(qǐng)時(shí),我們的工作人員一定會(huì)首先表明身份,例如在申請(qǐng)信息中寫明“【四川大學(xué)華西第四醫(yī)院】伴侶動(dòng)物抗生素抗性基因傳播研究+工作人員姓名+額外信息收集

請(qǐng)謹(jǐn)記: 除以上情況外,任何其他以本研究名義添加您的行為,均與我們無關(guān),請(qǐng)勿輕信。

守護(hù)您和愛寵的快樂與安全,是我們不變的初心。祝一切順利!

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