中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)鴉崗小學學生基孔肯雅熱返校前健康與行程排查表

尊敬的各位同學及家長:為有效防控基孔肯雅熱疫情，保障全體師生的健康安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及上級教育、衛(wèi)生部門的工作要求，請所有師生在返校前如實填寫本表。您的信息我們將嚴格保密，僅用于疫情防控目的。感謝您的理解與配合!
1. 學生姓名：
2. 年級
3. 班級
4. 家庭住址(請寫具體街道/小區(qū)):
5. 目前是否有出現(xiàn)以下癥狀:
(1)發(fā)熱;(2)關(guān)節(jié)痛；(3)皮疹;(4) 頭痛;(5)眼眶痛;(6)肌肉酸痛;(7) 全身疲乏;(8)咳嗽;(9)咽痛;(10)腹瀉;(11)嘔吐;(12)眼結(jié)膜充血;(13)腮腺腫大。
6. 是否有就診（有就醫(yī)填寫就醫(yī)機構(gòu)）
7. 本人是否已感染登革熱或基孔肯雅熱(包含登革熱抗原NS1檢測陽性)
8. 同住家人是否已感染登革熱或基孔肯雅熱(包含登革熱抗原NS1檢測陽性)
9. 您或家人是否與基孔肯雅熱或登革熱確診病例或疑似病例有過密切接觸
10. 近14天內(nèi)，您是否一直在中山?
11. 返校前一周內(nèi)，是否有離開中山計劃
更多問卷 復制此問卷