七年級學(xué)生返校前心理健康問卷調(diào)查

為保證學(xué)生心理健康，請您用幾分鐘時(shí)間，來填一下問卷吧

1. 學(xué)生姓名：

2. 性別

3. 年齡

4. 七年級

1班2班3班

5. 家庭情況

正常單親離異重組

6. 孩子撫養(yǎng)情況（孩子平時(shí)和誰在一起生活學(xué)習(xí)）

父母雙親撫養(yǎng)隔代撫養(yǎng)（爺爺奶奶外公外婆）父親撫養(yǎng)母親撫養(yǎng)其他親戚或者朋友帶撫養(yǎng)

7. 學(xué)生身體狀況

正常睡眠不好胃口不好其他

8. 孩子在家表現(xiàn)

自覺學(xué)習(xí)主動(dòng)做家務(wù)積極鍛煉身體經(jīng)常玩手機(jī)沉迷打游戲其他

9. 親子關(guān)系

良好偶爾吵架、頂嘴經(jīng)常吵架、頂嘴溝通較少基本不溝通

10. 家庭生活保障

正常工作工作基本正常，但收入較大下降一方或雙方失業(yè)或者瀕臨失業(yè)，家庭經(jīng)濟(jì)受到嚴(yán)重影響

11. 孩子近2周，每天的睡眠時(shí)間是___小時(shí)。

12. 假期中，孩子每天的運(yùn)動(dòng)情況如何：

每天跳繩每天跑步每天打球其他運(yùn)動(dòng)形式不運(yùn)動(dòng)

13. 學(xué)生近兩周心情情況

正常偶爾心情煩躁經(jīng)常心情煩躁其他（暴躁，易怒，抑郁等）

14. 學(xué)生對返校的認(rèn)識和感受：

已做好準(zhǔn)備沒做好準(zhǔn)備，不知所措有點(diǎn)擔(dān)心跟不上學(xué)習(xí)其他

15. 開學(xué)后是否需要心理老師的幫助

是否

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