GDM調(diào)查表

孕婦綜合調(diào)查表
一、基本信息
1. 姓名：              
2. 出生日期：             年            月            日
3. 年齡：              歲
4. 孕期：當(dāng)前孕周              周
5. 孕前體重                 kg
6. 當(dāng)前體重                 kg
7. 身高:              cm
8. 民族: 
9. 配偶的民族:
10.文化程度:
11.職業(yè):
12.您目前所生活的家庭中，共同居住并組成家庭的總?cè)藬?shù)是多少（包括您自己）:
13.家庭月收入（元）:
二、孕產(chǎn)史與疾病史
1.懷孕次數(shù):                次
2.生產(chǎn)次數(shù):             次
3.既往是否患糖尿病:
4.家族糖尿病史（父母/兄弟姐妹）:
5.其他慢性疾?。ǘ噙x）

三、生活方式

1.孕期吸煙:
2.孕期是否被動(dòng)吸煙:

3.體力活動(dòng)：

3.1. 每日步行時(shí)間:

3.2. 是否規(guī)律運(yùn)動(dòng)（如瑜伽、游泳）：

四、維生素D相關(guān)指標(biāo)：

1.每日戶(hù)外日照時(shí)間:
2.是否補(bǔ)充維生素D或鈣劑:
3. 如果補(bǔ)充維生素D或鈣劑，補(bǔ)充的 劑量：         IU/片；品牌：         ；頻率：       次/天

4. 是否近期服用維生素D或鈣劑：

5.維生素D或鈣劑的 開(kāi)始服用階段
6.維生素D或鈣劑的 結(jié)束服用情況

孕期食物頻率調(diào)查表

(請(qǐng)您仔細(xì)回憶一下您近4周的飲食情況，盡量準(zhǔn)確填寫(xiě)下列食物的食用頻率。）

糧谷類(lèi)

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
米飯
米粥
米粉、米線(xiàn)
馕
饅頭
面條/拉條子
面包
油餅/油條
面肺子、米腸子
谷類(lèi)及其制品（小米/玉米/燕麥等）
雜豆(綠豆/紅豆/花豆等)

肉類(lèi)

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
豬肉
牛羊肉
禽肉(雞/鴨/鵝等)
動(dòng)物肝臟、血塊
香腸/腌肉（加工肉）

水產(chǎn)品

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
魚(yú)類(lèi)
蝦類(lèi)

蔬菜類(lèi)

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
胡蘿卜
西紅柿
南瓜
白蘿卜
綠蘿卜
洋蔥
辣椒
菠菜
油麥菜
大白菜、小白菜
韭菜
萵苣筍(萵苣)
西藍(lán)花
豆角
茄子
黃瓜
香菜
大蔥
大蒜
姜
咸菜

根莖類(lèi)

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
土豆
紅薯
恰瑪古
山藥
菌藻類(lèi)
  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
金針菇
蘑菇
木耳
香菇
海帶
水果類(lèi)
  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
蘋(píng)果
梨
葡萄
橙子
香蕉
西瓜
甜瓜
杏子
油桃
橘子
草莓
芒果
豆類(lèi)
  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
干豆(黃豆/黑豆/青豆)
豆?jié){
豆腐、豆花
豆腐皮、豆腐干

蛋類(lèi)

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
鮮蛋(雞蛋/鴨蛋/鵝蛋/鵪鶉蛋等)
咸蛋(咸鴨蛋/咸雞蛋/咸鵝蛋)
皮蛋

奶類(lèi)及其制品

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
鮮奶（牛奶/羊奶/馬奶）
酸奶
奶疙瘩
奶油/酥油
奶茶
堅(jiān)果類(lèi)
  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
核桃
巴旦木
花生
紅棗
枸杞
葡萄干
杏干

零食類(lèi)

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
面包、餅干類(lèi)
糕點(diǎn)類(lèi)(蛋糕、月餅、蛋黃酥、桃酥等)
糖果類(lèi)(巧克力、糖果、果醬、果丹皮等）
油炸、鵬化食品（薯片、薯?xiàng)l等）
飲品
  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
白開(kāi)水/純凈水/礦泉水
茶水(不含茶飲料和奶茶)
含糖飲料(碳酸飲料/果蔬飲料/乳飲料等)
咖啡

食用油及調(diào)味品

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
食用油（大豆油/花生油/菜籽油/橄欖油等）
調(diào)味品（鹽）
調(diào)味品（糖）

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)

請(qǐng)您回憶最近 1 個(gè)月的睡眠情況，選擇或填寫(xiě)最符合您實(shí)際情況的答案。

近1個(gè)月，晚上上床睡覺(jué)是點(diǎn)鐘(24小時(shí)制)

近1個(gè)月，每晚入睡需要 分鐘
近1個(gè)月，每夜實(shí)際睡眠            小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)
近1個(gè)月，早上           點(diǎn)起床

近 1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱：

  • 無(wú)
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難(30min內(nèi)不能入睡)
b. 夜間易醒/早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽/鼾聲高
f.感覺(jué)冷
g.感覺(jué)熱
h.做噩夢(mèng)
i.疼痛不適
j.其它影響睡眠的事情，如有，請(qǐng)說(shuō)明:
近1個(gè)月，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量:
近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況:
近1個(gè)月，您常感到困倦嗎:
近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎:
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