三高-身體活動問卷

尊敬的朋友：

您好！為了解高血壓、高血糖、高血脂患者對自身疾病相關知識的知曉狀況及身體活動情況，以便提供更有針對性的健康服務，特開展此次問卷調(diào)查。問卷答案無對錯之分，請您根據(jù)實際情況放心作答。我們將嚴格保密您的所有信息，感謝您的支持與配合！

1. 您的姓名
2. 您的性別
3. 您的年齡           歲
4. 身高          cm
5. 體重           kg
6. 您的婚姻狀況
7. 您的文化程度
8. 您的職業(yè)狀況
9.

您的家庭人均月收入

10.

您的居住地

11.

您所居住的小區(qū)附近有無以下活動場地/器材

12.

您是否患有以下疾??？（可多選）

13.

有無以下家族史？（可多選）

14.

您覺得“三高”發(fā)病的常見危險因素有哪些？

15.

您平時主要通過哪些渠道獲取“三高”相關知識？

16.

對于三高患者，您知道應該如何適當運動嗎？

17.

您家里有無常備以下監(jiān)測工具？

18.

您覺得促進您運動的方面有哪些？

19.

您覺得阻礙您運動的方面有哪些？

20.

您希望通過什么方式獲得更多“三高”運動相關知識？

21.

您希望三高個案管理師能給予您哪些方面的幫助？

     第一部分：工作有關體力活動
本部分是詢問您的工作情況，這里的工作包括有酬工作，農(nóng)活和其他您在家庭外從事的無償工作。不要包括家務勞動，這方面的問題將在第三部分問及。

22.

現(xiàn)在在職或在家庭外從事無償工作嗎？

下面的問題是關于您在過去7天中進行的有酬或無償工作中的體力活動，這不包括您在上下班路上的體力活動情況。請只考慮那些每次至少十分鐘的體力活動。

23.

在過去 7 天中，您有幾天在工作中進行重體力活動，如搬運重物、挖掘、鏟土、裝卸貨物、爬樓梯等？（只計算那些每次至少10分鐘的活動）

24.

在這幾天中，您每天在工作中進行這些重體力活動的時間，平均每天   小時   分鐘

25.

在過去7天中，您有幾天在工作中進行中等強度體力活動，例如搬（舉）輕物？不要包括走路。（只計算那些每次至少10分鐘的活動）？

26.

在這幾天中，您每天在工作中進行這些中等強度體力活動的時間，平均每天   小時   分鐘

27.

在過去7天中，您有幾天在工作中每次步行至少10分鐘？（不要包括上下班路上的步行）

28.

在這幾天中，您每天在工作中步行的時間，平均每天   小時   分鐘

第二部分：交通行程有關體力活動

本部分的問題是關于您交通行程的體力活動，包括上下班、購物、買菜等。

29.

在過去7天中，您有幾天乘機動車，如火車、公共汽車、電車、轎車（出租車）？

30.

在這幾天中，您每天乘車的時間為
平均每天   小時   分鐘

現(xiàn)在只考慮騎自行車和步行。

31.

在過去7天中，您有幾天騎自行車每次至少10分鐘?

32.

在這幾天中，您每天騎車的時間為
平均每天   小時   分鐘

33.

在過去7天中，您有幾天步行每次至少10分鐘？

34.

這幾天中，您每天步行的時間為
平均每天   小時   分鐘

第三部分：家務有關體力活動

本部分是關于您的家務勞動情況。請只考慮那些每次至少十分種的體力活動。

35.

在在過去7天中，您有幾天在院子里進行重體力活動，例如搬（舉）重物？（只計算那些每次至少10分鐘的活動）

36.

在這幾天中，您每天在院子里進行重體力活動的時間為，平均每天   小時   分鐘

37.

在過去7天中，您有幾天在院子里進行中等強度體力活動，如搬（舉）輕物，掃院子？（只計算那些每次至少10分鐘的活動）

38.

在這幾天中，您每天在院子里進行中等強度體力活動的時間為，平均每天   小時   分鐘

39.

在過去7天中，您有幾天在室內(nèi)進行中等強度體力活動，如擦窗戶，手洗衣服，拖地板，吸塵，掃地，搬（舉）輕物？（只計算那些每次至少10分鐘的活動）

40.

這些天中，您每天在室內(nèi)進行中等強度體力活動的時間為，平均每天   小時   分鐘

第四部分：運動鍛煉與休閑娛樂

本部分是關于您在過去7天中在閑暇時進行的體育鍛煉或運動，只考慮那些每次至少十分種的體力活動。請不要包括那些您在上面已經(jīng)回答過的體力活動。

41.

不包括您前面已經(jīng)提過的步行，在過去7天中，閑暇時，您有幾天一次步行至少10分鐘?

42.

在這幾天中，您每天步行的時間為，平均每天   小時   分鐘

43.

在過去7天中，您有幾天閑暇時進行重體力活動，如跑步，游泳，踢足球、打籃球、打網(wǎng)球、跳繩、健身房內(nèi)跳健身操等？（只計算那些每次至少10分鐘的活動）

44.

在這幾天中，您每天閑暇時進行重體力活動的時間為，平均每天   小時   分鐘

45.

在過去7天中，您有幾天閑暇時進行中等強度體力活動，如打太極拳、打乒乓球，打羽毛球，跳交誼舞等？

46.

在這幾天中，您每天閑暇時進行中等強度體力活動的時間為，平均每天   小時   分鐘

第五部分：靜坐時間

最后的問題是關于您處于靜坐的時間，包括您在工作單位和家中，坐在辦公桌前，電腦前，坐著或躺著看電視，拜訪朋友和看書等的時間，但不要包括坐在車里的時間。

47.

在過去7天中，您的工作日有幾天？

48.

在過去7天中，在每個工作日，您處于靜坐的時間大約為，平均每天   小時   分鐘

49.

在過去7天中，在每個休息日，您處于靜坐的時間大約為，平均每天   小時   分鐘

50.

  恐懼疾病進展簡化量表（FoP-Q-SF）

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.想到疾病可能會進展，我變得焦慮
2.在醫(yī)生預約或定期檢查前我感到緊張
3.我害怕此病引起的疼痛
4.因病降低工作效率的想法使我煩惱
5.當我焦慮時會有一些身體不適，如心跳加快、胃痛、緊張等
6.我擔心我的病可能會傳給我孩子
7.我的日常生活可能不得不依靠陌生人，這使我焦慮
8.我擔心某些時候因病不能再繼續(xù)自己的愛好/嗜好
9.我擔心疾病過程中會有一些重大的治療
10.我擔心藥物會損害我的身體
11.我擔心如果我發(fā)生什么事情，家庭會怎么樣
12.因病可能無法工作的想法使我煩惱
51.

    控制態(tài)度量表（CAS-R)

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
1.如果所有的事情都做對了，我可以成功地管理我的三高
2.我能自己做很多事情來妥善處理我的三高
3.當調(diào)整好我的個人生活，三高并不會影響我太多
4.我有相當大的能力來控制自己的三高
5.無論我做什么，或者如何努力，我的癥狀似乎得不到緩解
6.目前我能有效處理我的三高
7.關于我的三高問題，我覺得可以控制
8.關于我的三高問題，我感到無助
52.

   家庭關懷度指數(shù)問卷（FAI）

本量表用于了解您家庭成員之間的關系和互動情況，以及家庭對每個成員的關懷和支持程度。請您認真閱讀每個題目，然后根據(jù)您家庭的實際情況選擇最合適的答案。

  • 經(jīng)常
  • 有時
  • 幾乎不
1.當我遇到困難時，可以從家人得到滿意的幫助
2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式
3.當我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給予支持
4.我很滿意家人對我表達情感的方式及對我情緒的反映
5.我很滿意家人與我共度時光的方式
53. Morisky服藥依從性問卷
  • 是
  • 否
1.您是否有時忘記服藥？
2.在過去的2周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥？
3.治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生，而自行減少藥量或停止服藥？
4.當您外出旅行或長時間離家時，您是否有時忘記隨身攜帶藥品？
5.昨天您服藥了嗎？
6.當您覺得自己的疾病已經(jīng)得到控制時，您是否停止過服藥？
7.您是否覺得要堅持藥物治療計劃有困難？
8.您覺的要記住按時按量服藥很困難嗎？
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