尊敬的先生/女士:
您好！為提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，營(yíng)造更好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，懇請(qǐng)您利用幾分鐘時(shí)間填寫(xiě)這份問(wèn)卷，以提供我們改進(jìn)的方向。謝謝您合作與支持，敬祝您工作順利！
您本次就診的科室？（可根據(jù)掛號(hào)單上的科室名稱填寫(xiě)）
如有醫(yī)務(wù)人員協(xié)助您完成此問(wèn)卷，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)協(xié)助人姓名（無(wú)人協(xié)助則填無(wú)即可）。
您在人工窗口掛號(hào)排隊(duì)的時(shí)間大約為_(kāi)___分鐘？（可填數(shù)字）
醫(yī)院掛號(hào)是否方便？
掛號(hào)服務(wù)人員是否仔細(xì)傾聽(tīng)您講話？
醫(yī)生是否仔細(xì)傾聽(tīng)您講話？
醫(yī)生是否用您聽(tīng)得懂的方式解釋問(wèn)題？
護(hù)士是否仔細(xì)傾聽(tīng)您講話？
護(hù)士是否用您聽(tīng)得懂的方式解釋問(wèn)題？
醫(yī)院內(nèi)的路標(biāo)和指示是否明確？
您對(duì)醫(yī)院服務(wù)設(shè)施的整體印象如何？（比如座椅、電梯、飲水設(shè)備）
醫(yī)院的廁所是否清潔無(wú)異味？
醫(yī)院的空間布局是否便利？（如分診、掛號(hào)、診室、檢查、收費(fèi)等部門(mén)的樓層、距離）
診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員是否注意保護(hù)您的隱私？（如檢查時(shí)是否拉上幕簾）
看病期間，您的抱怨和不滿能否及時(shí)得到回應(yīng)？
您認(rèn)為哪一個(gè)數(shù)字最能代表您對(duì)此醫(yī)院的整體評(píng)價(jià)？（1-10分，1代表最差，10代表最好）
您是否會(huì)向親友推薦這家醫(yī)院？
您掛號(hào)的類型是？
您的性別是
您的年齡是多少歲？
您的最高學(xué)歷是？
您本次就診費(fèi)用的支付方式是？
懇請(qǐng)您留下病案號(hào)或電話號(hào)碼，以便幫助您解決有關(guān)訴求。